שאלון בריאות

אנא מלאו את השאלון בקפידה. המידע מסייע לנו להתאים טיפול מדויק עבורכם.
חובה לצרף בדיקות דם עדכניות!
חובה – צילום לשון!

1
פרטים אישיים
2
מצב רפואי
3
אורח חיים
4
קבצים
5
אישור
👤 פרטים אישיים
📋 תלונה עיקרית
🩺 מחלות רקע
✓ סמנו את כל הרלוונטי עבורכם
🥗 תזונה
💧 נוזלים
🏃 פעילות גופנית
😴 שינה ומנוחה
🧠 מצב נפשי
🌸 נשים – מחזור חודשי
🩸 בדיקות דם – חובה
⚠ חובה לצרף לפחות בדיקת דם אחת. ניתן להוסיף עד 8 קבצים. בעיה בהעלאה? שלחו למייל: Drtzilber@gmail.com
📋

לחצו להעלאה
PDF, JPG, PNG

📋

לחצו להעלאה
אופציונלי

נותרו 6 שדות זמינים
👅 צילום לשון – חובה
📸 צלמו את הלשון בבוקר לפני צחצוח שיניים, בתאורה טבעית
👅

לחצו להעלאה
JPG, PNG – תמונה ברורה ומוארת

👁️ צילום עיניים
👁 צלמו את שתי העיניים בתאורה טבעית, עיניים פקוחות לרווחה
👁️

לחצו להעלאה
JPG, PNG

👁️

לחצו להעלאה
JPG, PNG

🦶 צילום כפות רגליים
🦶 צלמו את כפות הרגליים מלמטה (הסוליות) ומלפנים, בתאורה טבעית
🦶

לחצו להעלאה
JPG, PNG

🦶

לחצו להעלאה
JPG, PNG

✏️ הערות נוספות
✅ הצהרה ואישור
הצהרת המטופל/ת
אני מאשר/ת כי כל המידע שמסרתי בשאלון זה הוא נכון ומלא, ומשקף את מצבי הבריאותי בצורה מדויקת ככל הידוע לי. אני מבין/ה כי מידע זה משמש לצרכי טיפול בלבד ויישמר בסודיות מוחלטת.

⏳ מעלה קבצים...

אנא המתינו, תהליך זה עשוי להימשך מספר שניות

השאלון נשלח בהצלחה!

תודה. ד"ר זילבר יבדוק את השאלון ויצור איתכם קשר בהקדם.
מייל: Drtzilber@gmail.com